🧬 Onko MD #2 Čo sa zmenilo v liečbe triple negatívneho karcinómu prsníka?
Novinky z onkológie za 3 minúty.
Dobré ránko!
Minulý týždeň som sa vrátil z konferencie GU-ASCO 25 v San Franciscu. Prednášky od onkológov – lídrov practice-changing štúdií – stále dokážu otvoriť množstvo otázok ohľadom výberu správnej liečebnej stratégie.
Navyše, mal som možnosť odprezentovať aj poster! 🤩
Dobehli tam update štúdií ako TALAPRO 2, Check-mate 274 a z nových štúdií tam odznela ENZA-P. V budúcom Onko MD ich bližšie rozoberiem! Teším sa na ne. 😊
V dnešnom Onko MD:
📢 Liečba triple negatívneho karcinómu prsníka
🍐 Cholangiocelulárny karcinóm
💊 Toxicita checkpoint inhibítorov
Užívaj!
Aktuálna štúdia v skratke
📢 Practice-changer: Perioperačná liečba triple negatívneho karcinómu prsníka (TNBC): KEYNOTE-552
Ide o prospektívnu fázu III rand. štúdie, ktorá zahŕňala 1 174 pacientov s TNBC (T1c/N1-2 alebo T2-4/N0-2).
Pacienti boli randomizovaní na rameno pembrolizumab + chemoterapia ( paklitaxel + karboplatina AUC5 celkovo 1-4 cykly a následne doxorubicín alebo epirubicín + cyklofosfamid 5.-8. cyklus) vs placebo + spomínané režimy chemoterapie a následne adjuvantný pembrolizumab 9 cyklov.
Primárny cieľový ukazovateľ: patologická kompletná odpoveď (pCR) definovaná ako (ypT0/Tis, ypN0) bola pozorovaná o takmer 14 % (v absolútnych číslach) vyššia oproti ramenu s placebom.
Druhým primárnym cieľovým ukazovateľom bolo prežívanie bez udalosti – EFS (progresia ochorenia pred operáciou, lokálna alebo vzdialená rekurencia, sekundárna malignita alebo smrť z akejkoľvek príčiny).
K dátumu ukončenia údajov (22. marca 2024) bol medián sledovania 75,1 mesiaca (rozsah 65,9 až 84,0). Odhadované celkové prežívanie po 60 mesiacoch bolo 86,6 %
– o takmer 20 % lepšie. Pozitívne výsledky boli aj pri porovnaní EFS, kde sa pozorovalo zníženie rizika o takmer 35 % v ramene s pembrolizumabom!
Porovnanie EFS v oboch ramenách:
Záver: Štúdia s pozitívnymi výsledkami, ktoré môžu byť považované za practice changing. Či tomu tak naozaj bude, ešte nevieme a závisí to na mnohých faktoroch. V tomto momente je rozumné riadiť sa aktuálnymi guidelines.
📝 Čo nám teda odporúčajú ESMO a/alebo NCCN guidelines ?
NCCN – zahŕňa kombináciu pembrolizumab + paklitaxel + karboplatina ako liečebnú terapiu pri štádiu II-III triple negat. karcinomu prsníka
ESMO – taktiež odporúčajú kombináciu pri štádiu II-III (TNBC)
💊 V prípade štádia II-III TNBC sa teda zdá byť najlepšou voľbou: pembrolizumab + chemoterapia s následnym pembrolizumabom.
Kazuistika mesiaca
📋 Pacient s high-grade (G3) uroteliálnym karcinómom močového mechúra, po transureteliálnej resekcii močového mechúra (histologicky verifikovaný pT3). Doplnili sme CT stagingové vyšetrenie, ktoré nepreukázalo obraz metastatického postihnutia ani regionálnych uzlín. Podľa CT vyšetrenia je staging cT3bN0M0.
Tu sú naše možnosti liečby:
A) Up-front radikálna cystektómia (RCT) + pelvická lymfadenektómia (PL)
B) Neoadjuvantná CHT v schéme GC alebo ddMVAC s následnou RCT +PL
C) Perioperačný durvalumab + GC s durvalumabom adjuvantne
D) Enfortumab vedotín neoadjuvantne
(odpoveď nájdeš na konci newslettra 😉)
Onko MD tréning
🍐 Metastatický cholangiocelulárny karcinóm. Jedna z najhorších malignít. Ešteže máme aj tu možnosti cielenej a inovatívnej liečby. 😉
I. línia - ESMO a/alebo NCCN odporúčania
Historicky: chemoterapia na báze (gemcitabín + cisplatina) dosiahla lepšie celkové prežívanie oproti „best supportive care” (BSC) a oproti gemcitabínu v monoterapii. Preto bola štandardom liečby dlhé roky.
Liečbu preosiala až štúdia TOPAZ-1.
Tá porovnávala ramená chemoterapie (GC) + durvalumab oproti ramenu GC + placebo. Výsledky priniesli prekvapivé zlepšenie v celkovom prežívaní (OS) o približne 20 % a prežívaní bez progresie (PFS) o 25 %. Avšak je potrebné povedať, že absolútne čísla v celkovom prežívaní stále pôsobia nepriaznivo a to 12,8 mesiaca v ramene s durvalumabom vs. 11,5 mesiaca v ramene s placebom.
Ďalšou štúdiou, ktorá skúmala kombináciu CHT + imunoterapie bola Keynote 966 – ktorá porovnávala ramená GC + pembrolizumab vs GC + Placebo (OS zlepšené o 17 %, bez vplyvu na PFS).
💡 Záver: V I. línii zatiaľ odporúčaná chemoterapia na báze GC + durvalumab. Pembrolizumab v kombinácii s chemoterapiou v schéme (GC) je odporúčaný v NCCN ako I. línia aj keď v ESMO odporúčania ešte update liečby neposkytli (posledný update je z 2022).
II. línia – Čo skôr? Ak sa dá, tak určite next generation sequencing.
Režim FOLFOX alebo FOLFIRI (približne rovnaká účinnosť, potvrdená randomizovanou štúdiou fázy II). Celkové prežívanie zlepšené o takmer 30 % avšak absolútne čísla sú stále nepriaznivé (6,2 vs. 5,3 mesiaca).
💡 Záver: Cielená liečba, podľa detekcie alterácií.
Prevalenciu jednotlivých terapeutických cielených aberácií zahŕňa tabuľka.
Na záver ešte ESMO grafické znázornenie liečby cholangiocelulárneho karcinómu:
Spoločne s Novartis 🤝
🧪 Patrónom Onko MD je Novartis, inovatívna farmaceutická spoločnosť.
Každým dňom sa snaží pretvárať medicínu, aby predĺžila životy ľudí, a aby pacienti, zdravotnícki pracovníci a spoločnosť mohli lepšie čeliť závažným ochoreniam. Objavuje a vyvíja prelomové liečebné postupy, ktoré pomáhajú viac ako 250 miliónom pacientom na celom svete.
Konferencie a kurzy
⛰️ 11.-13.4. – State of the art v onkológii, Starý Smokovec. Detailne rozobrané jednotlivé témy a odporúčania liečby s najnovšími up-datami. Super zopakovanie tém aj pred atestáciou! Vrelo odporúčam 🙂
🇫🇷 ESMO Lung cancer congress: 26.-29. 3. 2025, Paríž. Ak sú nádory pľúc tvojou dominantnou praxou, určite odporúčam.
🌐 12. 3. 2025 si môžeš zopakovať guidelines pre karcinóm žalúdka na ESMO Webinar: Advanced Gastric Cancer 2025.
Kľúčové liečivá
💊 Toxicita checkpoint inhibítorov (Strašiak? Či sa ju len musíme naučiť manažovať?)
V minulom Onko MD sme sa venovali mechanizmu účinku PD1-PDL-1 inhibície ako aj incidencii toxicity, ktorá predstavuje približne 40 %.
Super pomôcka pre riešenie toxicity sú tieto ESMO guidelines, ktoré aj ja používam takmer v dennej praxi. Podľa guideleinov sú pilierom liečby kortikoidy, avšak ich užívanie ovplyvňuje účinnosť imunoterapie. Preto indikácia kortikoidnej liečby pri imunoterapio-podmienenej toxicite musí byť opodstatnená, po vylúčení inej možnej vyvolávajúcej príčiny. V prípade zjavného klinického kontextu s prítomnou toxicitou grading 3/4 bez možnosti uskutočnenia všetkej diferenciálnej diagnostiky, je pri podávaní kortikoidov nutné zvážiť riziko vs. benefit.
👉 ESMO guidelines zhŕňajú aj diferenciálnu diagnostiku pri imunitne podmienenej toxicite.
Okrem cenných informácií v guidelines však nesmieme zabúdať aj na oficiálnu dokumentáciu k samotnému lieku, ktorú predstavuje Súhrn charakteristických vlastností lieku (SPC).
Rôzne
❌ Gilead Science po diskusii s FDA stiahol accelarated approval pre užívanie sacituzumabu govitekanu v liečbe metastatického urotelového karcinómu. Jeho indikácia bola u pacientov, ktorí boli predliečení imunoterapiou a chemoterapiou, avšak po dobehnutí výsledkov celkového prežívania (OS) nebol preukázaný benefit v zmysle splnenia primárneho end pointu pre OS. Preto jeho rola v liečbe urotelového karcinómu u predliečených pacientov zanikla.
✅ Správne odpovede kazuistiky sú B aj C.
Či je lepšie vybrať GC alebo ddMVAC zodpovie francúzska štúdia VESPER, ktorá preukázala štatisticky významnejšiu vyššiu kompletnú patologickú odpoveď. Treba povedať aj to, že ddMVAC preukázal vyšší výskyt nežiadúcich reakcií a len 60 % pacientov dokončilo režim. Preto osobná preferencia je GC, avšak u mladých pacientov bez komorbidít a nefajčiarov je ddMVAC rozumnou voľbou.
Správnou odpoveďou je aj C, keďže v roku 2024 bola na ESME publikovaná štúdia NIAGARA, ktorá potvrdila význam durvalumabu + GC v perioperačnej liečebnej stratégii. Jej zakotvenie v ESME alebo NCCN guidelinoch ešte nie je, ale myslím, že to môžeme čoskoro očakávať.
Ďakujem ti za prečítanie. A ak by si chcel*a nechať v komentári feedback, budeme vďační!
Peťo
*Spoločnosť Novartis nezasahuje do výberu ani spracovania tém v newslettri Onko MD, s výnimkou sekcie „Spoločne s Novartis“.